Wer aus der gesetzlichen Krankenversicherung kommt, muss beim Wechsel in die PKV zunächst ein anderes Denkmodell verinnerlichen. Während sich die GKV über ein Umlageverfahren finanziert, bei dem die Beiträge der heutigen Erwerbstätigen die Kosten der heutigen Versicherten decken, baut die PKV für jeden Vertrag ein eigenes Kapitalpolster auf. Dieses Prinzip erklärt so gut wie alles, was Neueinsteiger an der PKV zunächst verwirrt.
Das Wichtigste in Kürze
- Die PKV finanziert sich über das Kapitaldeckungsverfahren, jeder Vertrag baut eigene Alterungsrückstellungen auf.
- Dein Beitrag wird bei Vertragsabschluss nach Eintrittsalter, Gesundheitszustand und Tarif kalkuliert, nicht nach deinem Einkommen.
- Alterungsrückstellungen sollen verhindern, dass dein Beitrag allein wegen des Älterwerdens ansteigt.
- Beitragsanpassungen sind trotzdem möglich, wenn Behandlungskosten oder Lebenserwartung stärker abweichen als gesetzlich vorgesehen.
- Die PKV arbeitet nach dem Kostenerstattungsprinzip: Du zahlst die Rechnung zunächst selbst und reichst sie danach ein.
Was unterscheidet die PKV grundlegend von der GKV?
Der entscheidende Unterschied liegt im Finanzierungsprinzip. Die gesetzliche Krankenversicherung arbeitet nach dem Umlageverfahren: Die Beiträge der aktuell Versicherten finanzieren unmittelbar die Kosten der aktuell Versicherten, ohne eigenen Kapitalstock für die Zukunft. Die PKV dagegen funktioniert nach dem Kapitaldeckungsverfahren, bei dem jeder einzelne Vertrag über die Jahre eigene Rücklagen aufbaut, die später gezielt für die höheren Kosten im Alter desselben Versicherten eingesetzt werden.
Diese beiden Prinzipien erklären auch, warum sich die Beiträge so unterschiedlich zusammensetzen: Die GKV berechnet ihren Beitrag nach deinem Einkommen, die PKV nach deinem individuellen Risiko bei Vertragsabschluss.
Wie wird dein Beitrag bei Vertragsabschluss berechnet?
Die Beitragskalkulation folgt drei Grundprinzipien. Sie ist risikogerecht, dein Beitrag hängt von deinem Alter und Gesundheitszustand beim Eintritt sowie vom gewählten Leistungsumfang ab. Sie ist solidarisch innerhalb deiner Altersgruppe, denn die Beiträge aller beim Eintritt gleichaltrigen Versicherten im selben Tarif finanzieren gemeinsam die Krankheitskosten des Einzelnen. Und sie ist generationsgerecht, weil jede Altersgruppe über ihre eigenen Alterungsrückstellungen selbst für sich vorsorgt, statt von jüngeren Versicherten querfinanziert zu werden.
Grundlage für die Kalkulation sind sogenannte Kopfschäden, also die statistischen Durchschnittsleistungen der PKV je Versicherten und Altersjahr, sowie die Ausscheideordnung, die erfasst, wie viele Versicherte eines Jahrgangs im Zeitverlauf sterben oder den Vertrag kündigen. Beide Werte sind in der Kalkulationsverordnung gesetzlich geregelt.
Was sind Alterungsrückstellungen und wofür brauchst du sie?
Alterungsrückstellungen sind der Teil deines Beitrags, der nicht für aktuelle Behandlungskosten verwendet, sondern am Kapitalmarkt angelegt wird. Sie sollen den bekannten Effekt ausgleichen, dass die Gesundheitskosten mit zunehmendem Alter statistisch steigen, ohne dass dein monatlicher Beitrag deshalb Jahr für Jahr automatisch mit ansteigt.
Je früher du in die PKV einsteigst, desto mehr Zeit hat dieser Rückstellungsaufbau, was einer der Hauptgründe ist, warum ein junger Vertragsabschluss über die gesamte Laufzeit betrachtet günstiger ausfällt als ein später Einstieg mit weniger verbleibenden Ansparjahren. Reicht dieser natürliche Rückstellungsaufbau später nicht aus, um den Beitrag im Alter spürbar zu senken, kann eine gezielte Ausfinanzierung nachhelfen, ein Thema, das ich bei PKV mit System mit dir durchrechne, sobald sich deine finanzielle Situation dafür eignet.
Wie funktioniert die Gesundheitsprüfung beim Einstieg?
Vor Vertragsabschluss beantwortest du einen Fragebogen zu deinem aktuellen und vergangenen Gesundheitszustand, auf dessen Basis der Versicherer dein individuelles Risiko einschätzt. Je nach Ergebnis erfolgt die Aufnahme ohne Zuschlag, mit einem Risikozuschlag, mit einem Leistungsausschluss für bestimmte Bereiche, oder im Einzelfall gar nicht.
Wie dieser Prüfprozess im Detail abläuft und welche Ergebnisse dabei möglich sind, erkläre ich ausführlich im Beitrag Wie läuft die Gesundheitsprüfung der PKV ab?
Wann und warum passen Versicherer die Beiträge später an?
Beitragsanpassungen sind gesetzlich eng geregelt und kein willkürlicher Vorgang. Weichen die tatsächlichen Versicherungsleistungen oder die angenommene Sterblichkeit stärker von den ursprünglichen Kalkulationsannahmen ab als gesetzlich zulässig, muss der Versicherer die Beiträge neu berechnen. Für die Versicherungsleistungen liegt dieser Schwellenwert bei 10 Prozent, für die Sterblichkeit bei 5 Prozent.
Ein unabhängiger Treuhänder muss jede Beitragsanpassung vorab prüfen und genehmigen, bevor sie wirksam wird. Diese Anpassungen betreffen dabei immer eine ganze Beobachtungseinheit gleichaltriger Versicherter im selben Tarif, nicht dich als Einzelperson aufgrund deines individuellen Gesundheitsverlaufs. Bei PKV mit System begleite ich dich auch über solche Anpassungen hinweg, damit du bei jeder Erhöhung weißt, ob ein Tarifwechsel oder eine andere Reaktion für dich sinnvoll ist.
Wie funktioniert die Kostenerstattung bei einer Behandlung?
Die PKV arbeitet nach dem Kostenerstattungsprinzip, anders als die GKV mit ihrem Sachleistungsprinzip. Du bekommst als Patient eine Rechnung nach der ärztlichen Gebührenordnung, bezahlst sie zunächst selbst und reichst sie danach bei deinem Versicherer zur Erstattung ein. Das bedeutet auch, dass du als Privatpatient direkter Vertragspartner deines Arztes bist, nicht deiner Versicherung.
Bei planbaren, größeren Rechnungen wie einer Krankenhausbehandlung lässt sich über eine Abtretungserklärung meist vermeiden, dass du selbst in Vorleistung gehen musst, da die Klinik dann direkt mit deinem Versicherer abrechnen kann.
Welcher Faktor entscheidet am stärksten über deinen Beitrag?
Dein Eintrittsalter bleibt über die gesamte Vertragslaufzeit der wichtigste Hebel, weil es sowohl den Grundbeitrag als auch die verfügbare Zeit für den Aufbau von Alterungsrückstellungen bestimmt. Dein Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss folgt als zweitwichtigster Faktor direkt danach, da er über Zuschläge oder Ausschlüsse für die gesamte Laufzeit festgeschrieben wird.
Der gewählte Tarif und ein möglicher Selbstbehalt runden die Beitragshöhe ab, lassen sich im Gegensatz zu Alter und Gesundheitszustand aber auch später noch anpassen, wenn sich deine Lebenssituation ändert.
Welche Fragen stellen sich noch zur PKV?
Kann ich meine Alterungsrückstellungen bei einem Versichererwechsel mitnehmen?
Nur teilweise, ein gesetzlich vorgeschriebener Übertragungswert lässt sich bei einem Wechsel zu einem anderen Versicherer mitnehmen, der volle Betrag bleibt aber meist beim ursprünglichen Vertrag.
Zahle ich in der PKV auch für Familienmitglieder mit so wie in der GKV?
Nein, jedes Familienmitglied braucht in der PKV einen eigenen, kostenpflichtigen Vertrag, eine beitragsfreie Mitversicherung wie in der GKV gibt es hier nicht.
Gibt es eine Obergrenze für PKV-Beiträge?
Keine pauschale, allerdings darf der Beitrag im Alter ab 65 die Höhe des durchschnittlichen GKV-Höchstbeitrags in bestimmten Fällen nicht überschreiten, das regelt der gesetzliche Standardtarif.
Was passiert wenn ich meinen PKV-Beitrag zeitweise nicht zahlen kann?
Nach einigen Monaten Zahlungsrückstand stellt der Versicherer den Vertrag auf den Notlagentarif um, der nur eine medizinische Grundversorgung zu einem stark reduzierten Beitrag bietet.
Wenn du wissen willst, wie sich das PKV-Prinzip auf deine Situation auswirkt, buch dir hier ein kostenloses Erstgespräch mit mir. Ich rechne mit dir durch, was ein Wechsel für dich bedeuten würde.