Wann zahlt die private Krankenversicherung nicht?

Deine Gesellschaft erstattet, was dein Tarif zusagt und was medizinisch notwendig ist. Beides steht im Vertrag, und genau daran entscheidet sich jeder Streitfall.

Es gibt sechs Konstellationen, in denen die Erstattung ausbleibt.

• Fehlende medizinische Notwendigkeit nach § 192 VVG. Das trifft vor allem rein ästhetische Eingriffe wie Fettabsaugung, Faltenbehandlung oder Zahnaufhellung.
• Vereinbarter Leistungsausschluss. Steht im Versicherungsschein ein Ausschluss für Wirbelsäulenerkrankungen, zahlt die Gesellschaft für die Bandscheibenoperation nichts.
• Selbstbeteiligung. Bis zu deinem vereinbarten Betrag trägst du die Rechnungen selbst.
• Laufende Wartezeit. Üblich sind drei Monate allgemeine und acht Monate besondere Wartezeit für Entbindung, Psychotherapie und Zahnersatz, sofern der Tarif sie nicht erlässt.
• Leistungen außerhalb des Tarifs. Fehlt der Baustein für Heilpraktiker oder Kieferorthopädie, gibt es dafür keine Erstattung.
• Anzeigepflichtverletzung im Antrag. Nach § 19 VVG kann die Gesellschaft den Vertrag anpassen, kündigen oder rückwirkend zurücktreten.

Häufige Streitpunkte im Alltag sind Steigerungssätze über dem 2,3-fachen ohne ausreichende Begründung, Hilfsmittel außerhalb eines geschlossenen Katalogs, Psychotherapie über die tarifliche Sitzungszahl hinaus und Behandlungen in gemischten Anstalten wie Reha-Kliniken ohne vorherige Zusage.

Wird abgelehnt, fordere die Begründung schriftlich an und prüfe sie gegen deine Bedingungen. Ein ärztliches Attest zur Notwendigkeit klärt viele Fälle. Bleibt es beim Nein, hilft der Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung, für dich kostenlos.